姓 名

性别

出生年月

党派及职务

籍 贯

民族

人大代表或全国政协委员

通

讯

处

工作单位

电话：　　　　 传真：

地　  址

邮政编码：

职

务

本职

职务或职称

兼职

省市人民代表或政协

最 后

学 历

国内

自　　　　　　　　  年至　　　　　　　　　　 年

毕业、肄业

国外

自　　　　　　　　  年至　　　　　　　　　　 年

学　  位

主

要

工

作

经

历

专长

主

要

成

果

是否参加其他学会及担任职务

介绍人

（签字）

单 位

推 荐

盖 章

（签字）

理事会审批

备

注